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巴塔恰亞（Titir Bhattacharya）
●英國華威大學研究員

查克拉伯提（Tanika Chakraborty）
●印度管理研究所加爾各答分校副教授

近年來，中低收入國家政府一直嘗試利用各種方法，減輕高額醫療自付費的經濟負擔，這些費用佔了家庭重大疾病醫療支出的 40%。為了確保全民享有醫療服務，這些國家正逐步從公共醫療服務轉向由政府資助、可支付在私立醫療機構治療費用的保險。

印度就是典型的例子。自 2000 年代中期以來，中央政府和各邦紛紛推出此類保險計畫，努力擴大低收入社區獲得醫療服務的範圍。

這類公私合作夥伴關係向來是開發中國家討論醫療政策時不可或缺的一部分，鑑於有形基礎設施的建設，往往成本高昂且受到官僚拖延、政治偏好和預算限制等困擾，多個亞洲、非洲和南美洲國家的中央及地方政府都實施了醫療保險計畫，使低收入家庭能夠以大幅或全額補貼的價格獲得私營醫療服務。

這些計畫在各國取得的成果各不相同，取決於其設計和當地情況。比如中國和越南就經常被視為成功的典範，截至2016年，兩國分別有近100%和80%的人口得到了某種醫療保險計畫的保障。而在中國三級醫療自付費用有所增加的同時，越南的相關費用則隨著公私夥伴關係專案的擴大而有所下降。印度的做法與越南類似，重點是讓最貧困的社區免費參加政府資助的保險方案。

全額補貼的保險可以透過提供私立醫療機構就診管道，騰出公立醫院的空間來改善醫療成果。儘管有許多免費的保險計畫且自付支出極為高昂，但印度的參保率仍然很低。印度全國家庭健康調查顯示，僅有 41% 的印度家庭擁有某種形式的醫療保險，而即使那些有投保的家庭似乎也不太瞭解這些項目是如何運作的。

這凸顯了認識開發中國家特殊國情的重要性，因為在這些國家非正式的風險分擔網路，在傳統上有助於減輕健康衝擊的影響。在農村地區，家庭往往依靠當地社區甚至加入一些由成員湊錢因應醫療緊急情況的團體。一些研究表明，這些非正式團體的存在會降低支付正規保險的意願，雖然這意味著非正規保險排擠了正規計畫，但我們的研究顯示非正規網路實際上可能加速推廣政提供的計畫，例如民眾在這些網路的支援下，可以更方便地前往較遠的醫院就醫。

也就是說，政府必須評估公私夥伴關係模式是否為提供醫療服務的最佳方式。新冠疫情表明醫療衛生是一種具有許多積極外部效應的公共產品，在某些情況下，直接由公共部門提供或許是唯一可行的選項。即使在不那麼極端的情況下，瞭解花在某類項目上的錢是否可以更有效地用在其他地方，也是至關重要的。

在一項正在進行的研究中，我們探討了公私夥伴關係模式對獲得醫療服務的複雜影響。理論上，如果私營體系優於或不亞於公共體系，那麼醫療成果可能有所改善。但如果公共體系優於私營體系，那麼整體醫療成果就可能受到不利的影響。例如婦幼保健一直是印度落後於其他國家的領域，部分原因在於住院分娩率較低，而這又可歸因於私人服務費用高昂以及在人滿為患的公家設施中等候時間過長。如果私立醫療能得到補貼，那可能就有更多的婦女會選擇在私立醫院生產，而不是在家裡等非住院的環境中分娩。

我們發現推動正式的醫療保險計畫後，婦女通常會從公立醫院轉到私營醫院分娩。此外，此類計畫使自付額降低，代表民眾以前要支付私營照護費用，現在可以獲得補貼，然而，住得離醫院較遠的家庭仍無法受到此類計畫的影響。

印度國民健康報告的最新估算展現兩個重要趨勢：政府在三級醫療保健方面的支出大幅下降，政府社會保障支出（包括社會醫療保險）急劇增加，這反映出該國在三級醫療保健方面，從直接由政府供應轉向公私合作模式。

但如果私營醫療機構太少，政府支出的減少可能會迫使人們長途跋涉去就醫。我們的研究結果顯示，在印度醫院密度相對較高的安德拉邦，去醫院看病的難度——無論是關乎金錢還是其他方面——都會影響參保率，即使在全額補貼的情況下也是如此。相較之下，越南之所以能成功實現全民健保，部分原因在於對醫院和醫療中心進行了大量公共投資。

如果印度的新社會保險政策能推動私立醫院的建立，那就能擴大三級醫療服務的範圍並抵消政府支出的削減。但倘若這些設施的發展都集中在城市地區，那麼受益者就會少得多。僅靠推動公私夥伴關係是不足以讓所有人都獲得基本醫療保健服務的，確保全國各地都能享受到私立醫院的服務也至關重要。

（本篇翻譯由PS官方提供，責任編輯：楊淑華）

© Project Syndicate

（原標題為《Can Private Hospitals Increase Access to Health Care in Developing Countries?》，文章未經授權，請勿任意轉載）

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