去年幾起社會矚目案件，涉及精神疾病與犯罪議題，再因法院對於審判未定讞之被告，無法裁判或責付適當的安置處所，造成不小的社會恐慌，於是法務部與衛生福利部很快在數次會議後定調成立「司法精神病院」。似乎，長期以來，心智障礙者在刑事司法體系的治療、處遇，都因此獲得解答，相關議題討論也價戛然而止，直接進入選擇地點、修正法令的階段。

筆者和諸多同儕與刑事司法、法律學先進的討論，都多次提到，對於心智障礙者在刑事司法體系的治療、處遇，結論與目標相當明確：分級分流，部會合作，強化社區處遇。

簡單說，心智障礙（刑法用語為：精神障礙或心智缺陷）包括須以醫療介入為主的嚴重精神疾病，以及需要行為矯正與教育輔導的智能障礙、發展性障礙等。無論其為被告、受處分人、受刑人或刑後更生人，對於其危險性、病情與行為進行分級，才得以安排妥適的安置或處分處所，處所可能是特教單位、可能是醫院，更可能回到社區進行保護管束或類似作為。分流之後，更重要地是長期追蹤。

分級分流的另一意義更在於，先行治療或進行個別化處遇，而不是讓心智障礙被告在多年審判過程確定判決後，錯過治療或處遇的最初有效階段，最後只能以近乎倖存者的身分，進入另個機構化環境，司法精神病院。

再者，監禁式的治療、處遇，不應該是唯一選項。如同矯正處所也分級分流一般，心智障礙的治療與處遇，既使是機構式的留置，也應有類似外役監獄的復健治療與產業活動，才有可能銜接到爾後的社區復歸。

社區處遇、行為監督何在？

另方面，我們更無理由歸責社會大眾，為何對於心智障礙犯罪者回到社區，充滿恐慌。因為，現行的社區處遇或是社區裡行為監督，只有仰賴薄弱的社政、警政，還有精疲力竭的精神衛生體系，民眾的信心又如何而來？

司法式的強制社區治療，附帶治療命令的緩刑、假釋，以及特別立法具有強制力的行為監督都是可以思考的方向。

最重要的是，無論我們以美國為師，以德日為師，以荷蘭為借鏡，所有的國家與法律制度，都不可能切割到只剩精神醫療，以精神衛生法強制治療為最後的依歸。

司法精神病院，不是萬靈丹，精神衛生強制治療，也不是。

精神衛生法不是社會安全法

精神衛生法的強制治療，自始自終，都無法擺脫其社會安全的作用。但是，絕對不應忘記，精神醫療的任務之一，就是讓涉及危險，或是有犯罪可能的嚴重精神疾病病人，在事件未惡化前，施以強制治療，避免更嚴重的結果。這也是該法第1條原本為「預防及治療精神疾病，保障病人權益，促進病人福利，以增進國民心理健康，維護社會和諧安寧，特制定本法」，刪除了「維護社會和諧安寧」，修正為「為促進國民心理健康，預防及治療精神疾病，保障病人權益，支持並協助病人於社區生活」的目的。再者，精神疾病所涉範圍，從最初細則排除，到法律本文第3條第1款排除「反社會人格違常者」。

精神衛生法，當然是社會安全網絡的一部分，但是，精神衛生法，不是社會安全法。

多少惡意假治療之名而行

反社會人格違常不屬於精神衛生法所規範之精神疾病，其理由不僅於，精神衛生不應該只有社會安全的價值目標。更在於，精神科診斷眾多，但是並非各種診斷，都屬於精神醫療可介入，可治療的疾病。另一方面，我們更無法否認，部份心智障礙犯罪者，其犯罪行為，未必與其心智障礙有關，而是來自於性格、習慣與發展環境種種因素。換言之，如果極難治療及行為矯正，或是治療與矯正無明顯效果，是否應以其心智障礙為名，進行無期限的強制治療或留置？

既使是強制治療，依舊是特殊狀態下的醫病關係，病人的最佳利益，仍是精神科醫師的首要顧念。美國、英國與澳紐精神醫學會的倫理原則都明白揭示，應保持最少限制的健康照護。澳紐精神醫學會更加明示，「強制治療必須是較少限制的介入下，仍然無法達成安全與足夠照護時所採取的作法；強制治療的終極目標在於重新建立病人的自主性與福祉」。

因此，討論精神衛生法嚴重精神疾病病人之病權保障，並不是起始於聯合國身心障礙者權利公約，而是精神醫學倫理的首要關切。更不應忘記，衛生福利部推動醫療法、病人自主權利法，促進醫病關係的平衡和諧，病人自主權利的提升，是衛生福利部自己標舉的施政成果。還有，提審法更是台灣人權立國的一大里程碑。這些引以為傲的立法，都適用於精神疾病病人。

換言之，保障精神疾病病人權益，不是國際權利公約或進步團體的特異立場，而是國家政策與公務責任。公務部門如果忘卻自己的職責，依據現行身心障礙者權益保障法（沒錯，不是聯合國身心障礙者權利公約）第16條第1項，「身心障礙者之人格及合法權益，應受尊重及保障，對其接受教育、應考、進用、就業、居住、遷徙、醫療等權益，不得有歧視之對待」，並且依據同法第102條，公務員執行職務若違反第16條第1項規定，應受懲處。

性侵害治療是什麼樣的治療

20多年前，主張性侵害者強制治療之倡議者，在未獲得精神醫學界共識前，以國會多數，通過了初始的刑法強制治療修法，後續更有嚴密的增修。去年底，強制治療的部份，多數爭議問題竟也通過了大法官的違憲審查（司法院大法官釋字第799號）。

現今的性侵害者強制治療，在當時立法院附帶決議由衛生署辦理的情形下，完完全全成為精神醫療的責任。這樣的台灣現實，其實完全罔顧其他國家的性侵害者治療或強制治療，無一不是刑事司法體系裡，運用心理衛生或精神醫學技術的刑事處遇。

橘越淮為枳，國外的處遇（treatment）或治療（therapy），未必是台灣的醫療行為，怎奈當時衛生署卻概括承受，現今仍無法進一步務實討論。

不禁想起，美國精神醫學會工作小組多年前的立場宣示，「社會對於危險之性犯罪者須加以監禁及拘束的高度關切，應該透過司法刑罰系統中，量刑、處分的各種替代方式來完成，並非藉由民事上的強制留置來完成」，「這是對精神醫學無法忍受地誤用」。

部會合作才是社會安全的未來

現今司法精神病院的討論盲點，與精神衛生法強制治療的困境一樣，就是想用單一的精神醫療機制，來解決社會安全問題，用司法精神病院，來解決刑事司法困難個案。

不可否認，司法精神病院，或許是短期因應方案，但是一定要強調，如果欠缺核心目標與中長期規劃，所謂，滾動式修正，就會成為頭痛醫頭，更有甚者是頭痛醫腳，處方錯誤的代名詞。

正如80年代，精神醫學的前輩提出精神疾病防治多年計畫，後續制定精神衛生法，展開短期、中期與長期規劃。心智障礙的刑事司法治療及處遇，短期內或許不得不設立司法精神病院或病房，以解燃眉之急；長期而言，矯正處所仍須有內化的精神醫療資源與設備，才得以符合保安處分執行法、監獄行刑法及羈押法對收容人身心健康維護的基本要求。同時，在部會合作分流分級下，規劃具有公權力的社區監督機制。只有長期規劃，跨部會合作，擬定核心目標，持續檢討，才會有長期的社會安全。

如此，才可能讓心智障礙犯罪者回到社區重新生活，也可以讓社區民眾免於恐懼。

心智障礙者在刑事司法體系的治療、處遇，正需要如同毒品危害防制，前瞻計畫的長期規劃與奮鬥。此時不做，更待何時？

※作者為精神科醫師，台灣精神醫學會、台灣司法精神醫學會常務理事。