我在修習品質管理時，就是如何分辨系統性（common cause）的共同原因，還是局部／個別（special cause）的特殊原因，如果是系統性的，就不能用局部或個別的方法來解決。而2月13日，大客車在國道五號轉入國道三號的交流道上翻覆，正好是一個系統性的問題，但是交通部卻以局部、個別的解決方法來處理，這不但無法解決悲劇，反而會造成系統性的悲劇擴散。

延伸閱讀：10年6起重大死亡車禍　消基會遞狀罵：交通部在幹嘛？

過去我在調查採訪空難時，飛行員說，「每次空難都說是飛行員造成的，但是沒有一個飛行員是想造成空難的，因為飛機栽下去，第一個死的是飛行員。」

這句話常常縈繞在我心中，的確我們經常把責任推給第一當事人，然而因此忽略了真正的問題，有時還錯怪了無辜的死難者。

交通部長賀陳旦在2月13日國五高速公路33死重大車禍後，第二天就說道路沒有問題，問題在駕駛人，這正是犯了車禍調查的大忌，把車禍的責任推給駕駛人，更何況這位康姓駕駛人已經在車禍中罹難，很多原因死無對證。

賀陳旦其實是承襲了台灣交通部門的一貫錯誤思維，先把責任推給駕駛人，不論空難、船難，還是車禍，第一時間就說飛行員、船長，或駕駛人疏失，這就可以把所有責任推給個人。如果台灣官僚持續這樣下去，事故只會更多，因為事故真正的原因並沒有因為推給無辜的個人（經常也是事故死難者），這不僅是不專業，也是極不道德的。

在汽車工業服務期間，經常會收到美國公路安全單位的通知，有關車禍發生的肇因分析，一般而言，在調查、分析車禍原因時，必須系統化的收集資料，重建車禍現場的環境（路況、交通號誌、天氣）、車輛情況（車型、車款、年份、里程數、顏色、保養情況、各零件和系統是否正常），和駕駛人（年齡、駕駛經驗、婚姻狀況、是否對路段熟悉、視力聽力等體能狀況，以及心理、生理的疲勞問題等），其中環境問題是最先要考慮的，其次是車輛，最後才是駕駛人，因為環境問題，特別是路況、交通號誌是固定的，最容易找到問題原因；車輛的種類繁多，加上保養情況不同，變數較多，是第二步；最難的是人，因為每個人都不同，人的變數最大，經常是最後來調查的。

大年初二，我和家人去坪林拜訪親戚，回程經過這次事故的地點時，我還和家人說，這一段的道路設計問題十分嚴重，以後家人若是開經這段路一定要特別小心。因為這條路是S形的，從五號高速公路時速近百，進入三號國道，而且是下坡，會有加速度，一般的交流道是一個弧形，但這S形交流道有2個弧度，而且在第一個左轉的弧線，右邊的路面應該高，才能抵消掉車輛轉彎的離心力；但是這路段冾好相反，右側的路面較低，在轉彎時很容易被離心力帶甩出去。

我經常去坪林，每年總會看到一、兩次車子自撞到護欄上，在這段護欄上刮痕累累，就知道戰績慘烈，但是十多年來一直沒有改善。這次一聽到車禍，我就直覺想到半個月前路過的路段，後來一查，果然就是。

這路段出事，是必然的，有關單位有兩件事可以做：1）去測量一下這路段的斜率是多少，比對道路的彎度、坡度，就可以得出應有的斜率是多少，就知道是否為道路設計或施工不良；2）可以去調資料查，有多少次駕駛自撞的事故。這紀錄可能沒有，因為大多數的撞車只是擦撞，就自行離去，或是自認倒霉；不過若去查保險出險資料，或許還比較多。

如果交通部認真檢討，好好統計事故易發路段，找出這些路段的工程、號誌問題，就能防止未來的悲劇重演。同時，也要追查當初這些危險路段是如何設計、發包、施工、監工、驗收，和多發事故為何沒有檢討的責任，才能對得起枉死的亡靈。

延伸閱讀：不是司機　是賀陳旦與賴正鎰的問題

車況是第二個問題，因為台灣政府規定的大客車進口全車的稅率是25%、進口底盤25％，但是包括傳動、轉向、制動系統等底盤零件分拆進口，平均稅率才7％到8％，這使得全台灣的遊覽車都是「刣肉拚裝車」。

奇怪台灣又沒有大客車的汽車業，沒有關稅保護本土產業必要，為何會設計出如此「劣幣逐劣幣」的制度？大家為了比廉價，只會讓車越來越糟，還不如三、四十年前直接進口美國灰狗巴士的國光客運。

延伸閱讀：沒有嚴格安全車齡限制的遊覽車　就是不定時炸彈

另外，事故的另一個原因是疲勞，而這疲勞並非這位駕駛人的個人問題，而可以說整個台灣旅行業遊覽車駕駛的共同問題，使得人因問題非常嚴重。

遊覽車司機為了賺錢，必須超時工作，正如蝶戀花老板周比蒼說的「人為財死，鳥為食亡」，如果產業從業人員大多無法符合勞基法的休息規定，而且是經常造成重大事故的行業，勢必要對全行業的經營狀況、業態進行深入了解後，予以整頓，而不是把責任推給死難的駕駛，冷言冷語，造成社會更大的不安。

國外數十年前就在大眾運輸工具的司機座下放行車紀錄紙盤，可以記錄車輛速度、行駛時間，有如飛機的黑盒子，司機必須把紀錄紙盤定期交給主管機關，防此司機超速、超時工作，或是超過一定時間或距離，就至少要有2名司機輪流，都是可以減少司機疲勞的安排。

延伸閱讀：【獨家】交通部3月起補助遊覽車裝設GPS　9月起全國1萬7千輛全面查核

此外，事故後幾天，新聞報導這輛遊覽車8點多在宜蘭五結的麵包店買麵包充飢，如果駕駛也在這時吃了麵包，1小時內血糖必然升高，再加上連續加班十多天的疲勞，難免可能打瞌睡，行程又延誤了1個多小時，趕緊送客人回家，在多重壓力下，再加上國道五號轉進國道三號南下的這段「問題交流道」，等於是把事故的「對號鎖」的號碼全部對了起來，怎麼會不出車禍呢？

賀陳旦在車禍次日提出的五點措施：1）因情節重大，將撤銷該友力通運遊覽車營業執照；2）遊覽車評鑑丁等業者將稽查是否改善，若未改善，兩周內將停止部分營業甚至撤銷執照，丙等則將二個月處理；3）另針對紀錄不良駕駛，也將要求遊覽車業者檢討是否雇用；4）另對於低價且行程太長的一日遊行程將公布呼籲民眾不要購買；5）遊覽車行程資訊也將於一個月內納入遊覽車資訊平台管理。

從車禍肇因調查的環境、車況、駕駛人這三方面來看，全都是系統性的共同原因，而非個別原因，賀陳旦的五項措施沒有一項是可以解決系統問題的，特別是第4點，呼籲民眾拒買低價長程一日遊，更是讓政府的責任與榮譽徹底掃地。

長久以來，台灣政務官不負政治責任應該是所有系統性原因的根源，能怪賀陳旦一人嗎？這是整個內閣與蔡英文政府的問題，也是選民共同的問題。

※作者為公民電力公司發起人

【上報徵稿】

上報歡迎各界投書，來稿請寄至editor@upmedia.mg，並請附上真實姓名、聯絡方式與職業身分簡介。

一起加入Line好友（ID：@upmedia），或點網址https://line.me/ti/p/%40zsq4746x。