人權公約施行監督聯盟召集人黃嵩立、黃怡碧近日投書媒體，指出「協助復歸社會」是監護制度首要之務，我們認同其理想，也想要進一步論述我們的理想與作法，說明如下：我們所服務的高雄市立凱旋醫院，是位在南部的大型精神專科教學醫院，長年提供台灣南部地區司法精神與社區精神服務，如何妥善結合兩者資源，也是我們一線臨床工作者非常重視的議題。以下就以臨床工作經驗，略微補充實務上會遇到的一些問題。

文中提到，保安處分執行法修正後，雖明定有多元處遇評估小組，但多元處遇的實質內容未見細部規劃，亦未明定預算。雖然法律規範仍不夠明確，但我們從政策規劃中，還是可以一窺「多元處遇」的模式和上下對接之體系。例如：今年行政院已核定經費高達407億的「強化社會安全網第二期計畫」。在計畫書中，策略四之六「強化法務體系與其他服務體系之銜接」，就提到監護處份之適用對象應「按暴力風險程度採分級，分流處遇」，依照暴力風險，依序收治在司法精神醫院或司法精神病房，並依病情從住院治療漸進安排社區復健，強化社區適應。（強化社會安全網第二期計畫，p.105-107）。

同時，策略三之一「建構心理衛生三級預防策略」中，則強調要持續深化多重議題個案服務模式，強化與保護性社工合作，預防暴力事件惡化與再發生之重要。該計畫將針對每年離開矯正機關或結束監護處分個案，符合精照系統收案條件者，將納入心衛社工服務範圍，提供家庭為中心的服務，銜接衛政、社政、勞政、教育、更生保護等資源，使其順利復歸社會（強化社會安全網第二期計畫，p.94-95）。

我們可以發現：「多元處遇」的前提之一，其實就是「風險分級」，但在現行規劃中，僅有「分流」，而無在監護處分期間「改道」的途徑。再者，所謂「漸進安排社區復健」是否包含讓病人離院在社區治療之社區處遇模式，並未明確敘述。除了文中提到的美國以外，目前，包含日本、德國、英國、荷蘭、波蘭、比利時與奧地利等國在內，均已有精神障礙犯罪者之社區處遇模式，以日本為例，可在「入院治療」與「通院治療（門診）」模式間轉換，但需由醫療單位向法院申請退院，由法院裁定。

另外處遇期間，根據《醫療觀察法》規定，設置有「復歸社會調整官」負責各機關間轉銜，以提供被處遇者出院後之住居、醫療、精神復健等資源。而英國之司法精神醫療體系也和司法社區醫療，以及風險降階與支持性住居機制結合，並且在處遇期間可能多次轉換處遇場所，依高、中、低風險漸進式降級。但在現行《保安處分法》修正草案，和社會安全網2.0之政策指引中，風險分流僅有處遇開始與結束兩個評估點，缺乏期中轉換決策機制，和司法社區處遇配套方案。這兩者，其實可以回答本次刑法條文修正中，最具爭議的問題，也就是「監護處分得無限延長」。由於草案條文中拿掉最長執行期間，包含人權團體、法界人士、朝野立委都曾表示疑慮，甚至質疑是否違憲之議題。

緩刑的輕罪反而「關」更久

早在修法之前，現行的體制就已出現監護處分刑期常超過本刑的狀況，導致若律師為當事人主張精神障礙，有可能緩刑的輕罪（如竊盜）反而會「關」更久，因此會迴避這樣的辯護策略，反倒讓精神障礙者無法進入治療體系。其實，世界各國之司法精神醫療體系中，不乏允許長期住院的案例，但以德國為例，立法精神指出，當滯留在司法精神體系內時間越長，個案自由權與風險之間的權衡，就需要更偏向前者。義大利、葡萄牙、克羅埃西亞更引進自由限制的「比率原則」，以台灣司法體系比喻，就是假設犯罪行為人不適用刑法19條的減刑標準，他可能判決的最長刑期，就是減刑後判刑加上監護處分的上限。

假設我們在政策中，更積極的要求反覆評估「風險降級」，並建構更綿密的承接網絡，則在「司法精神病房」到「刑後社區追蹤」之間，會出現「在監護處分下」的日間病房、機構治療、社區治療...選項，既有強制性，也兼顧自由權，因而歐洲理事會與聯合國身心障礙者權利公約和委員會並不反對延長強制處遇，只是處遇模式不能從一而終延續下去，而需讓患者自由「逐漸回覆」，少數特例個案無法完全回復，則需要接近終身的協助。

但醫學上，我們還有一個大問題：實證醫學對於社區治療預防再犯的證據不足，不論是積極性社區治療（ACT）或強制社區治療（CTO），對於預防再犯的證據都相當有限。其中一個問題在於：就算是世界先進國家，對於司法社區治療模式的證據都不夠充裕，更不用說台灣更是缺乏監護處分後長期追蹤之本土資料，換言之，社會安全網是不得不「摸著石頭過河」，但我們一定得為下個世代鋪下可追蹤足跡的道路。

若進一步以全人發展觀點來看，長期影響再犯率的原因，還有精神障礙犯罪者的人格因素、環境因素、家庭資源、社會參與與自我實現等能力，而這些資源在絕大數的被處遇者身上，不是不足，就是付之闕如，因此我們必須以「優勢模式」發展被處遇者復歸社會的生活能力，而無法用單一種個案管理模式，或是長效針劑的普及，就補起破洞。因此，我們呼籲引入「彈性風險評估」和「多元分級銜接」模式來執行漸進式風險降級，是我們認為現行司法精神改革中仍缺少失落環節，若未來之「司法精神病院」或設置「司法精神病房」的醫院缺乏完整社區精神醫療體系，則需要司法單位與地方政府做好轉銜管理，然而此部分權責尚未釐清，急需在未來上路前，先備妥指揮體系！

※作者為高雄市立凱旋醫院社區精神科主治醫師徐瑋澤、主治醫師鄭塏達、主任徐淑婷、院長周煌智（台灣精神醫學會前理事長）