新北市中和區2歲男童恩恩因染疫過世，恩恩爸指控救護延誤才導致兒子死亡，槓上新北市政府，監察委員趙永清、葉大華、蘇麗瓊經調查，認為恩恩家屬遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效醫療救護，發生「政府失靈」效應，有違兒童權利公約第24條、聯合國COVID-19針對兒童指引及國內關於兒童健康照護權相關法律規定意旨，提案糾正衛福部與新北市政府，促請確實檢討相關缺失，強化兒童緊急醫療應變措施

今年4月14日新北市中和區2歲男童恩恩染疫，家屬當天聯繫新北市中和區衛生所、1922防疫專線及119請求緊急送醫，然救護車抵達現場時，距離家屬第1次進線119已時隔約81分鐘。4月19日恩恩不幸病逝，成為國內首例兒童染疫後引發腦炎重症致死個案。

恩恩家屬質疑新北市政府自創「消防局須先聯繫衛生單位方能派遣救護車」內部規定，衛生單位卻無專人處理，致消防人員無法及時聯繫而延誤送醫，且新北市政府於事發後以各種理由推託拒絕提供機關間橫向聯繫錄音檔，企圖掩蓋真相引發社會關注，監察委員趙永清、葉大華、蘇麗瓊申請自動調查。

監察院社會福利及衛生環境委員會、內政及族群委員會聯席會議在今年12月21日通過調查報告，調查報告指出中央與地方主管機關均未善盡職責，故糾正衛福部與新北市政府。

監委糾正的事實與理由如下：

一、衛福部疾病管制署109年2月即發布實施「感染管制措施」，禁止居家隔離或檢疫者自行前往就醫。兒科急重症醫學專家諮詢意見認為，上開管制措施係為成人設計，沒有考量到兒童特殊情況。衛福部制定「居家隔離通知書」範本雖有「緊急避難外出不予處罰」規定，惟查恩恩案當時適用範本「緊急避難」文字係為「火災、地震」，易使一般民眾認為限於天災。衛福部於恩恩案發生一周後，於111年4月21日修正「隔離通知書」範本，於緊急避難之例示文字增列「或需緊急外出就醫」，顯見修正前規範用語有欠明確，不符《行政程序法》第5條，也未考量參照聯合國COVID-19針對兒童指引。

二、恩恩家屬於案發當日17時42分及18時9分兩度進線1922防疫專線，表明小孩情況危急，請求協助送醫。1922防疫專線面對家屬未能明確傳遞衛福部所稱「緊急避難外出不罰」、「情況危急得自行就醫」訊息，亦未協助聯繫衛生機關處理，客服中心時隔2個半小時，於20時44分才將通報資料登錄於系統，其後才通知疾管署區域管理中心與新北市衛生局，難辭督導不周之責。

三、新北市消防局今年7月6日修訂「新北市消防應變指引」，明定「應優先派遣救護車著裝前往」、「同時聯繫衛生單位指定後送醫院」兩者並進。然新北市消防局疏未配合上述規定，致使119執勤員仍依循以往由衛生單位轉送消防局執行檢疫送醫案件處理流程辦理。另，就錄音譯文顯示，119執勤員及護理師確實積極聯繫處理，惜因未能聯繫衛生單位及確認收治醫院耗時，截至19時6分54秒才派遣救護車，該局雖無故意延宕，然疏於修正「處理流程圖」且教育訓練不足，新北市消防局防疫派遣中心名過其實，難卸疏失之責。

四、新北市衛生局與中和區衛生所於案發當日截至19時均有人員在勤，因疫情擴大，衛生單位人員忙於精準疫調及採檢送醫，以致防疫專線時常處於忙線中。衛生單位人員雖無怠勤，惟中和區衛生所於疫情期間疏未調整電話自動語音答覆內容，又將24小時緊急聯絡專線說明置於語音最後，民眾難以注意。

五、本案情況危急，然錄音譯文顯示，新北市消防局與家屬及消防局與衛生局間往來通話，聯繫處理過程中竟有6通電話一再重複確認個案姓名、出生日等個資，顯示行政效能不彰。

六、恩恩家屬為報案當事人亦為利害關係人，為維護權益依政府資訊公開法向新北市政府申請提供完整錄音檔，然該府未具體說明理由及法律依據，任由消防局以恩恩家屬非當事人為由，拒絕提供機關間聯繫錄音檔或完整錄音譯文，不僅行政處分有不符明確性之程序違法，實體上亦缺乏正當性。新北市政府對於相關疑點未能積極督促所屬妥為說明，有傷政府威信，處置失當。