肝癌是台灣10大死亡癌症第2名，據2021年衛福部死因統計資料，有1萬2035人死於慢性肝病、肝硬化與肝癌，其中肝癌死亡人數為7970人。為了加強肝病防治，上報與社團法人台灣肝病醫療策進會合作，於5月11日舉辦「提升國家肝病存活率！2023 肝癌防治座談」，針對國內肝病防治策略、國際肝癌治療趨勢、健保資源分配等議題進行討論。

座談會當天邀請健保署副署長蔡淑鈴、台灣肝病醫療策進會會長高嘉宏、高雄長庚紀念醫院副院長盧勝男、台中榮總胃腸肝膽科主任楊勝舜、台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟、台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿、臺灣病友聯盟秘書長陳韋翰等7位專家學者共同參與。

國內肝病防治策略

針對如何減少肝癌發生率與死亡率，台灣肝病醫療策進會會長高嘉宏建議，可採取「廣治、勤篩與下猛藥」等三大策略。廣治是擴大B肝健保治療條件；勤篩是針對肝細胞癌篩檢，低風險者每6個月至12個月一次，高風險者每3個月到6個月一次；下猛藥為早期肝癌接受根除性療法，無法切除的肝癌患者進行肝癌栓塞、標靶治療、免疫療法、放射線治療等組合療法。

「肝病是我們現有國病之一，如何做防治，要有更前瞻性的看法。」高嘉宏表示，由於少子化和高齡化現象，健保的支出不斷增加，這是現實越來越嚴重的問題。為了解決健保財務的問題，政府需要將資源花在刀口上，提升肝癌病人的存活率，因肝癌存活率相較於其他癌症偏低，因此應該大膽引進比較好的藥物，對晚期肝癌做治療。

對於廣治、勤篩與下猛藥，台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿表達支持，他也強調，政府可針對45至70歲的肝癌防治目標族群，進行高教授提出的三大策略；在廣治的部分，擴大B肝治療指引寫得較複雜、讓人搞不清楚，自費用藥也可能產生錯誤的醫療行為，病人為減輕藥費負擔，改成兩天吃一顆藥、將每日藥量減半，應思考如何幫助自費病人有正確用藥行為。

劉桓睿也補充說，在下猛藥的部分，病友團體從2020年開始持續倡議免疫合併治療給付，免疫合併治療不僅療效更好，對於病友生活品質也更好。在今年2月的研討會上，各國肝癌治療指引，都是奠基在台灣的研究結果，然而台灣做了許多研究給亞洲各國參考，本身的治療指引卻相對落後。

國際肝癌治療趨勢

在治療策略上，目前依照國際肝癌分期與治療準則BCLC，有不同的建議，0、A、B期患者透過電燒、手術切除腫瘤、換肝等，最有機會痊癒，C、D期患者若肝功能差、腫瘤已肝外轉移，就不適合進行手術，通常會採取全身性治療。根據近期統計資料，台灣在早期、中期肝癌治療都優於國際，但晚期肝癌相對表現沒那麼好。

「給付第一個標靶藥物對晚期肝癌的存活有顯著助益，但仍未滿意。」高雄長庚紀念醫院副院長盧勝男表示，從期別來看，台灣一直表現優異，歐洲希望0期和A期能夠存活5年以上，而台灣的存活率都是6年多; 對於B期，他們希望存活20個月，台灣則是2.6年，優於歐洲。然而，到了C期，他們希望存活11個月，台灣則是7個月。

盧勝男也提到，歐洲肝臟學會在2022年更新了治療指引，將B期的存活期由20個月上修為2.5年，C期由11個月上修為2年。然而，台灣在2011年至2019年晚期肝癌的中位存活期為0.58年，遠遠短於該指引的2年，台灣之後要如何趕上歐美標準？台灣晚期肝癌治療成績若要達到歐美的新標準，引進年輕臨床試驗證實肝癌新藥是不可避免的議題。

讓台灣的新藥新科技跟上國際趨勢，不落人後，是許多專家學者的期盼。高嘉宏認為，肝癌的存活率相對於其他癌症偏低，台灣應該大膽引進比較好的藥物，對晚期肝癌做治療。美國總統拜登規劃癌症登月計畫(Cancer Moonshot)，希望到2047年，將癌症死亡率減少至少一半，而台美科技合作會議，也可能會將肺癌、乳癌和肝癌等加入國家政策的項目之中。

高嘉宏也說明，為了減少肝癌的死亡率，最重要的做法是早期診斷。然而，目前對於晚期肝癌患者，並沒有真正的標準治療，但是一些好的武器已陸續出現，可用在病人身上，藥廠也知道，若某種藥物沒有得到健保的支持，那麼很難在臨床上施展其應用率。

若國內藥物路徑規劃與國際治療指引不一致，未來可能會面臨哪些問題？台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟表示，由於新藥的財務衝擊太大，健保在給付時，也會嚴格限縮給付條件，若新藥沒有健保給付，臨床醫師考量病人的經濟負擔，在設計治療計畫時，往往會先以健保已有給付的藥物做為治療路徑的規劃，但可能與國際臨床治療指引並不一致，導致往後若有跨國新藥的臨床試驗，要在台灣招募標準病人參與試驗的難度將提高，影響病人參與新藥國際臨床試驗的機會和權益，而當醫師無法找到病人參加臨床試驗時，對於台灣臨床醫療接軌國際也將造成衝擊。

健保資源分配

這幾年來，肝癌治療方式越來越進步、百花齊放。無法開刀切除腫瘤的晚期肝癌病患通常採用免疫合併抗血管新生標靶藥物療法，有3成病患的腫瘤會縮小，2成病患的腫瘤會停止生長，存活時間可超過一年以上，副作用也相對少，但由於健保未給付，做一次治療要20萬元，對病友造成相當大的經濟負擔。

「作為臨床醫師，必須從病人的角度出發，採取一切可能的方法，包含考慮療效、價格和副作用等因素，以實現最佳的治療效果。」台中榮總胃腸肝膽科主任楊勝舜指出，對民眾來說，自費治療的負擔非常大，如何讓病人合理分擔治療費用也是一個值得思考的問題，因此，大家需要共同探討如何在現有資源和技術的基礎上，提供更好的晚期肝癌治療方案。

臺灣病友聯盟秘書長陳韋翰表示，肝癌有突破性、創新性的治療方式，卻受限於經費預算，希望還有一些空間增加，可以更積極努力幫忙這些肝癌病人。在癌症藥物治療方面，去年健保花費呈現些微負成長；在免疫療法的部分，自2019年開始給付時，為避免經費衝擊過大，預算方面限定為8億元內，隨後每年小幅調升。從2021年開始，這個上限被破除，在未扣除藥品給付返還金額的情況下，當年度免疫療法花費約為16.1億元，然而2022年卻下降至15.3億元，顯見免疫療法的預算衝擊已大幅趨緩，可審酌病人利益再行擴大給付。

劉桓睿指出，將國病提升到國家層級來看，癌症用藥在2022年支出402億元，其中IO只有15.3億元，而標靶治療則達到248億元。從這些數字來看，IO在這方面仍有成長的空間。此外，也可以考慮使用HTR的方式來分配資源和提升藥物價值。

就專家學者的建議，健保署副署長蔡淑鈴回應，肝癌提出合併免疫療法放寬給付，經過幾次會議討論，認為合併療法的治療效果高於單一治療、標靶治療，也有助晚期肝癌病人延長存活時間、降低肝癌死亡率，希望能夠成功放寬，但現實是價格昂貴，對健保整體財務衝擊顯著。至於質子治療更為昂貴，需要更多實證累積，證明療效，希望未來有一天也可以納入健保給付，但眼前還有很多急切的項目要面對。

蔡淑鈴也強調說，長期來講，如何擠出更多錢給新藥，是我們需要努力的方向。健保署目前有另一個藥價改革政策，是不是最後省下來的錢能用到新藥，是需要跟利害關係人再協商，並變成可以執行的方策。所有的政策要落實，一定要修法，署長期待在今年底前要完成，努力在明年生效。

在座談會尾聲，擔任主持人的上報社長胡鴻仁，感謝7位專家前來參與，並為討論做出總結。他表示，近年來，肝癌治療與肝炎防治能保有好成績，讓罹病人數與比例逐年下降，是醫師、病友團體與政府部門合作，不斷追求進步的緣故；預防與篩檢非常重要，如何減少癌症患者的死亡率，未來可能有更好、更新的藥物與治療方式，錢如何用在刀口上是很重要的議題。