台灣的健保和醫療體制與文化產業的處境頗為相似，遇到相關專業領域內的人大多覺得有問題，但對大環境大都無可奈何，充斥深深地無力感。在Covid之後，世界各國多利用此契機檢討和改革自身的醫療體系，但在台灣相關的公共討論，即使經歷了去年年底執政黨在地方大選的失利，除林文源教授主編的《記疫：臺灣人文社會的疫情視野與行動備忘錄》外，似乎並不是非常熱絡。

政府不敢告訴你的健保危機

今年八月台灣印刻出版了《政府不敢告訴你的健保危機》，作者張鴻仁曾任衛生署副署長和健保局總經理。全書雖然只有短短四萬多字，但對台灣健保有非常完整的論述，對問題勇於直球對決點到明處，也提出了許多建設性的改革方案。

作者在書中開門見山地指出，台灣健保的根本問題在於CP值思維，又要便宜又要大碗又要方便，長期扭曲成本結構，結果造成醫療品質的下降。與經濟條件相近的其他亞洲國家日本韓國和新加坡相比，台灣的平均期望壽命明顯低於其他三國，與韓國相比差異最為顯著，因為三十年前韓國其實低於台灣的，但經過健保近三十年，韓國的醫療品質反而超越台灣。在慢性疾病治療的衡量評比，台灣也不如其他三國。

台灣的醫療健保支出只有GDP的6.5%，遠遠不及已開發國家的平均數9%，包括韓國和日本。台灣健保的維持長年建立在「血汗醫護」，也就是對醫護人員勞動的剝削上，醫療勞動條件惡劣，使得台灣的醫師和護理師與人口的比例均低於日韓新三國。隨著台灣社會走入老年化對醫療的需求日益增加，但招募醫療勞動力卻越來越困難。

健保財源在經濟上也有不符合世代正義的問題，長年以來，低資產的年輕受薪階級都在補貼年長的高資產退休族群。或許有人會認為年輕人現在付出，到他們老時會得到照顧。但現實是在人口老化的結構下，現在付了一堆健保費照顧老人的台灣年輕人，等到他們老時，台灣健保還存不存在，或能提供什麼樣素質的醫療照護，都還是很大的未知數。

台灣人自豪於健保，但自豪什麼？

綜合以上，可以發現台灣健保其實處於一個非常奇怪的處境。台灣健保的設計讓台灣人得到的醫療品質不如日本韓國和新加坡，台灣健保長年壓榨和剝削醫護人員的勞動成果，台灣健保剝削低資產的年輕人補貼高資產的老年人，台灣健保讓醫療相關的投資不足，醫療新科技的更新變慢，罕見疾病和慢性病的照護不足，但台灣公眾的健保滿意度高於九成，好像是台灣社會一個自豪的成就，這也讓台灣政治人物和政黨心知肚明碰健保問題是吃力不討好，而缺乏改革動力，得過且過，健保在自己任內不倒就OK，只留下醫療專業領域內的人繼續有苦難言。

不誠實面對的結果是台灣的公共醫療品質只會持續惡化，作者在書中提出一些改革方案，我個人最認同的概念是公費醫療福利和自費自由市場必須要明確地分開，前者保障大眾的基本醫療需求，後者可讓產業賺取富人階層的資本，以提升醫護的勞動所得，鼓勵投資帶來科技和創新，賺取的資本也可補貼罕見疾病，或不賺錢但必要的醫療項目。或許有人會批評這樣是創造「階級化醫療」，既窮人使用效率較低的公費醫療，富人享受奢華的自費醫療，但實際上在現行制度下，富人也會用盡各種手段讓自己獲得更好的醫療資源，如喬床位或名醫的看診時間，那不如制度化去面對這個現實，而不留有走後門的空間。

雖然《政府不敢告訴你的健保危機》一書的內容我大都認同和肯定，但還是有些值得商榷之處。如作者似乎認為台灣健保是一種「社會主義式計劃經濟」，問題是過於左傾，但實際上要和真正的民主社會主義國家如北歐各國比較，台灣的醫療體制離社會主義精神還非常遙遠，台灣健保的歷史是在三十年硬發明出一個全民保險來包住一個已經很右的醫療環境，其基礎結構和思維其實一點都不左。如果是左傾，那應該是要擴大公共支出，以及以保障醫護勞動條件為最優先，基層前線醫護在醫療公共政策上會有更大的話語權，醫護工會等組織也會非常強勢，但在台灣完全不是如此。台灣健保過度追求CP值，壓迫醫護，社會崇拜醫學中心和名醫，醫院資方的影響力遠大於基層醫護和工會，這都是台灣社會過度右傾的病症而不是左傾。

要求總統候選人提出明確路線與藍圖

另外，我個人認為要改革台灣健保，建立強制家醫轉診制度其實應該是非常重要的，但作者在書中著墨不多。作者認為這會剝奪公眾自由就醫的權利，但這其實這取決於制度設計，如可以規定使用健保必須透過家醫轉診，但自費不在此限。在老年化的社會，家庭醫學和社區醫療才是更需要投入資源的領域，大醫院本位的思維已經過時。強制家醫轉診制度的重要性在建立明確的醫療分級制度，人人都有自己認識和了解自己全部病史的醫生，才會有良好的醫病關係，而不是總是擠爆醫學中心的急診，看的醫生總是第一次見，在不同的專科之間被踢皮球。在老年化社會，有沒有強制家醫轉診制度不只是醫療效率的問題，也是醫療品質的問題。

《政府不敢告訴你的健保危機》一書中有部分章節談到新加坡的醫療體制，內容是啟發自季風帶出版的《病有所醫？新加坡醫療體系之理想與現實》。有趣的是，在本書中作者對新加坡模式似乎頗為推崇，與為《病有所醫》作序時對新加坡醫療體系較為批判性的立場有些差異。但在《政府不敢告訴你的健保危機》中，作者也比較著墨在新加坡醫院的收費制度，但相對忽視了新加坡的家醫制度在新加坡模式中扮演的重要角色，而在《病有所醫》一書中，作者林方源認為新加坡醫療體制的設計其實是應該要更為左傾的，這也是台灣在參照新加坡醫療模式時應該留意的。

醫療制度的設計其實取決於一個社會的價值，有時候並沒有絕對的對錯，如英國社會認為個人健康是一種公共責任，而在新加坡，健康先是個人的責任，公權力只是輔助，所以這絕對是需要在公共和政治場域去進行辯論的。台灣社會應該抓住總統大選的契機，要求總統候選人和政黨，對台灣健保和醫療體制的改革，提出明確的路線和藍圖。

※作者為醫師、《季風帶》發行人