台灣證明，即便是在現代，一個國家也能迅速讓其醫療保健系統發生巨變。

美國一直做不到這麼大膽，這部分是因為政治僵局，部分是因為受制於歷史。

我們10月寫過的新加坡，一直在對自己的醫療保健系統修修補補。相比之下，台灣是徹底改革。

不到25年前，台灣的醫療保健系統是拼湊而成，包括為私營領域從業者，或為政府或涉及農民或漁民的行業協會工作的人提供的保險。自付費用高昂，醫生獨立行醫。1995年3月，一切都變了。（傳俄羅斯油輪在公海與北韓交易　俄國官方不評論）

台灣的醫療保險在二十多年前經歷相對他國較為巨大、快速的改革。（湯森路透）

在同來自世界各地的專家交流過後，台灣選擇讓哈佛大學陳曾熙公共衛生學院（Harvard T.H. Chan School of Public Health）的經濟學教授蕭慶倫（William Hsiao）帶領一個工作組設計新系統。長期在普林斯頓大學擔任教授的任赫德（Uwe Reinhardt）也做出了重要貢獻。（上月去世的任赫德是「結語」專欄[Upshot]中一篇用錦標賽的形式來比較國際醫療體系的文章的專家組成員。）這個工作組對美國、英國、法國、加拿大、德國和日本等國家進行了研究。

最後，台灣選用了類似美國的聯邦醫療保險（Medicare）和加拿大的單一支付系統，而不是英國那種由政府運作的系統。起初，事情不像預想的那麼順利。儘管台灣為醫改籌備了很多年，但在90年代初民主制度確立後，變化發生得非常快。包括醫療服務提供者和醫院在內的醫療保健系統有些猝不及防，很多人覺得自己還沒有準備好。然而，公眾對這種變化的滿意程度要高得多。

台灣健保遠比美國聯邦醫療保險全面

今天，台灣大部分醫院依然屬於私營，大多是非營利性質的。大部分醫生依然要麼是按月領工資，要麼是個體經營者。

台灣提供的醫療保險頗為全面。住院和門診治療，以及口腔治療、非處方藥和中藥都在保險範圍內。它比美國的聯邦醫療保險全面得多。

本篇作者認為台灣醫療保險的涵蓋範圍較為全面。（攝影：李昆翰）

就醫過程也令人印象相當深刻。患者幾乎可以從任何提供者或治療中選擇。等待時間短，患者無需轉診，便可直接接受專科治療。

保險費由政府、僱主和僱員共同承擔。每個人支付的比例視收入而定，窮人支付的比例遠低於富人。

台灣醫療保健佔GDP比重6.2%

和其他國家一樣，台灣的醫療保健成本漲幅超過了通貨膨脹。在2001年，醫療共同支付增加。2002年，共同支付費用繼續增加，保險費上漲。那兩年，政府在看到患者人數「合理」後，也開始減少對服務提供者的補償。政府還開始降低藥品支出。最後，政府開始制定總體預算，為各種醫療費用的總金額設定上限，希望服務提供者提高效率。

與美國等國相比，台灣在醫療保健方面的投入占經濟總量的比重要小。在21世紀初，台灣在醫療保健方面的花費佔GDP的5.4%，到2014年，這個比例上升至6.2%。相比之下，經濟合作暨發展組織（OECD）成員國的醫療投入平均佔GDP的9%以上，而美國的比例大約是這個數字的兩倍。

在美國波特蘭（Portland）的醫院內，一名護士在聽一名女童的心跳聲。（湯森路透）

在2010年的最近一次保險費上漲之後（這在台灣歷史上只是第二次），該體系開始出現盈餘。

這並不是說，這個體系是完美的。台灣的醫生短缺越來越嚴重，醫生們抱怨工資太低，工作太辛苦（儘管幾乎每個體系的醫生都有這樣的抱怨）。台灣正在經歷人口老齡化，人口出生率低，這將推動整體醫療費用的上升，而繳稅的人口基數在變小。

台灣在很多傳染性疾病的治療方面做得很好，但慢性病數量在增多，包括癌症和腦心血管疾病，這些疾病的治療費用都很貴。

台灣可增加癌症與初級保健經費

該衛生系統的質量還可以更好。雖然OECD的數據不能用於通常的比較，但台灣的內部數據顯示，它有很大的改善空間，尤其是在癌症以及初級保健的許多方面。台灣也許可以通過增加經費投入來解決其中一些問題。

台灣的醫療保險系統仍有很大的改善空間。（資料照片）

不過，正如我們在醫療保健系統之戰中看到的那樣，每個系統都會有抱怨，美國的自然也不例外。而台灣作為一個在醫療保健方面花費相對較少的國家，已經取得了很大的成就。（【2017美股狂歡年】S&P 500連續12個月上漲　創歷史紀錄）

美國人或許不太喜歡打破原本體系

拿台灣和美國作比較就像是拿蘋果和土豚（又稱「蟻熊」）作比較。一個領土面積小，人口只有2300萬，而另一個幅員遼闊，擁有3億多人口。不過，台灣比美國的大多數州都大。在過去幾年裡，包括佛蒙特州、科羅拉多州和加利福尼亞州在內的很多州已經在推動實行單一支付系統。然而，這些努力並沒有取得成功，也許是因為美國人不像台灣人那麼願意打破原來的體系。

無論你更喜歡哪種醫療體系，台灣的雄心展現出了可能性。台灣經過五年的規劃和兩年的立法才完成了這個轉變。這比美國在《合理醫療費用法案》（Affordable Care Act）上爭鬥的時間要少，儘管後者可以拿出來的遠不如前者。

美國總統川普（Donald Trump）欲改革前任總統歐巴馬（Barack Obama）的「歐式健保」（Obamacare）。（湯森路透）

※作者Aaron E. Carroll是印第安納大學醫學院的兒科學教授。他在The Incidental Economist上撰寫有關健康研究與政策的部落格文章，並在Healthcare Triage上製作影片。他是《不良食物聖經：如何及為何要罪惡地吃東西》。

※作者Austin Frakt是波士頓保健系統合作循證政策資源中心的主管、波士頓大學公共衛生學院副教授以及哈佛大學曾熙公共衛生學院的兼任副教授。他在The Incidental Economist上撰寫部落格。

（本文由美國《紐約時報》授權《上報》刊出，請勿任意轉載）