普悠瑪列車的43分鐘通聯記錄曝光，證實列車一路動力異常，不是「只有空調有問題」，所謂的關閉ATP沒通知台鐵行控中心也是謊話，司機直到出事前一刻都在處理列車動力與故障問題。這狠狠打臉台鐵的公開說法，台鐵局長匆忙下台已是必然，恐怕連交通部長也很難保得住。不過，高層下台固然可以讓民眾出口怒氣，但那只是拿來祭旗，看不到台鐵的沈痾，也觀照不了這起公安事件背後極其複雜的結構問題。

台鐵不是公司，它的最高權力單位是交通部台鐵局，既是公務單位，當然很少有企業效率經營的視角，幾十年下來，這個單位的虧損越來越大。1980年成立的臺灣鐵路整理委員會，名為重整，其實就是要精簡人力；於是乎，台鐵員工從1980年代的最高鋒2萬3千人到2016年約只剩1萬3千人，減少了超過四成人力。在台鐵四大處裡，除了電務人員外，其中的運務、工務及機務人員都大幅減少，其中工務人員更減幅近五成。

人力減少，但運務量卻背道而馳，以旅客人數為例，1990年時為1.3億人次，至2015年已經一路成長到2.3億人次。人數少運量增，使得每位台鐵員工負擔的業務量急遽增加，在組織凝滯兵疲馬困下，台鐵的各種組織變化與業務調整難上加難。很多人將台鐵的改造寄望於台鐵公司化，希望透過企業經營的手法改造台鐵，不過，台鐵內部的公務員對於企業化忌憚極深，加上員工眾多又時不時以罷工罷運威脅主事者，不分藍綠的政府幾乎沒有人願意去捅這個馬蜂窩。在這次出事之前的兩個禮拜，交通部長吳宏謀才宣布，至少在未來一兩年內，不會著手公司化也不會調漲台鐵票價。

這成為一種惡性循環，因為台鐵終究是公務單位，薪資待遇比上不足比下還有餘，必然養成內部保守遲滯、多一事不如少一事的機關文化。花了一千多萬買了ATP不能用？這是「機電整合」問題，關我啥事；火車誤點誤班？除了司機調度員可能會被記點以外，誰願意釐清這是系統問題或個人疏失；說得更殘忍一點，對這樣的機關而言，火車公安意外也不是第一回發生，傷了台鐵形象又如何？該搭的人還是會搭，就算因此少了乘客數，台鐵員工的年終獎金有少一毛錢嗎？

回到這列普悠瑪列車的43分鐘通聯記錄。很明顯地，司機是在一面開車、一面回報、另一面又要排除故障的情況下，一心多用要把列車駛到目的地；但即使行控中心的調度員知道司機這樣的狀況，也從未要求司機停下來，而是「那你就盡量這樣開厚」，意思是「別人做得到，你也做得到」。台鐵內部可以質疑司機駕駛技術不好、該注意而沒注意，但這種「趕過來」、「撐過去」、「你可以」的態度，顯然就是台鐵面對類似狀況的潛規則。有誰願意去探究這套系統發生異常，安全監控出現問題，出現故障或警戒警報信號時，如何建立一套指導原則與作業程序，告訴司機與調度員：「不行，車子不能再走了！」

為什麼做不到這些SOP？因為這是台鐵內部的機關文化，而這個機關文化又與台鐵的上層組織、權力結構，以及所負擔的政策目標緊密相關。

所以，當意外發生後，台鐵高層上上下下第一時間都有意無意地將矛頭對準司機員的「個人疏失」，因為他們真心確信「別人都可以，這位司機為何不可以」，並以此運行這套組織文化。而昨天又丟出司機曾經吸食安毒的訊息更是可笑，如果安毒真與這場意外有所連結，那是誰送這位司機上駕駛座的？這不更凸顯台鐵在人力短促、得過且過下，其內部管理已經積重難返了？

18條人命，這個社會需要一個憤怒的出口。有人怪司機員粗心大意，也有人質疑調度員沒有適時提醒，有人控訴台鐵高層推諉卸責，也有人怪責執政者怯懦改革。但這麼大的意外一定有著複合式的原因，在證據與專業判斷未充分揭露之前，急著定論，急著獵巫，急著自以為是的正義，無法讓死者安息、生者釋然。