今年初的黑鷹直升機事故,空軍完成初期調查報告,研判失事主因是天氣、地形及人為「複合因素」。(國防部提供)
1月2日空軍編號933的UH-60M黑鷹直升機失事,造成參謀總長沈一鳴上將等8人殉職罹難,空軍已完成初期調查報告,研判直升機失事主因是環境(天氣、地形)及人為的「複合因素」造成,直指飛行員操作與反應不及等原因。據指出,C10航路以目視飛行,規定只要見雲霧應爬升高度,讓直升機避開雲霧,但當天直升機是異常的飛入雲霧中,雖飛行員說要拉高,但航跡記錄顯示有拉高但高度還是不足,若航線略向左或右偏,可能都不會有事,但就直接撞山、墜毀。因過去執行重要長官直升機「專機任務」不飛行山區C10航路,核定航路也是間接造成失事另一原因?以及正駕駛飛行UH-60M黑鷹直升機時數只有261小時,正駕駛是如何的選派?也是需要對外說明。
空軍司令部對外表示,失事調查小組協同運安會及美方專案判讀,已完成階段事實調查報告。預計在2月15日上午10時在國防部舉行記者會向外界說明,但黑鷹直升機失事後,外界第一個問題是誰決定重要長官「專機任務」要飛行山區的C10航路?這個質疑前國防部長高華柱在失事當晚,前往三總靈堂弔唁時,也向國防部長嚴德發、國安會副秘書長陳文政詢問,專機任務不是不飛這條航路嗎?
據指出,因1995年11月空軍S-70C直升機在執行前總統李登輝訪視宜蘭的前導機任務時,不幸在新北三貂角附近撞山後,國防部的各軍種的重要長官搭直升機前往宜蘭地區的視導行程,就只飛沿台灣東北角海岸外的C2航路,雖時間會比飛山區的C10航路多30分鐘以上,但考量山區空域經常雲霧變化大,以及氣流等不確定因素,基於安全的考量上,2016年之前國防部內規,只要安排重要長官乘直升機前往宜蘭地區視導,除非有緊急任務,都不排飛山區的C10航路。
據指出,飛行山區的C10航路是以目視飛行為主,因此規定只要航路上有雲霧,應爬升高度,讓直升機避開雲霧,但編號933的UH-60M黑鷹直升機駕駛,雖有說要提升飛行高度,但異常的飛入雲霧中,飛越航線中的最高地障,但航跡記錄顯示仍高度不足,雖通過高點但下降過程中,就直接撞及反斜面上的山頭。
知情人士表示,黑鷹直升機8時07分光點消失失事,國防部長嚴德發是在8時30分接到爬出機體外人員的報告並傳回失事現場照片與地點經緯度座標。第一時間由龍潭陸航黑鷹直升機搭載具有急救員資格的特戰官兵,不到1個小時內直接飛到失事地點上空,但整個山區都已籠罩在雲中,完全看不到地面,無法垂降現場執行搶救,也代表因山區天氣等多變因素。
據了解,國防部長嚴德發事發後也曾詢問空軍松指部,是誰決定飛C10航路,但當時空軍是說「是航管人員」,但事後調查飛行工作計畫中,則是空軍救護隊隊長核定該航路,因認為航路上天氣狀況良好,符合目視飛行,選擇省時的C10,完全沒有問題,並未依安全考量,選擇東北角海岸外的C2航路。
目前失事肇因朝向天氣、地形與人為等因素,後續要求加強人員訓練與考核機制,加上對相關航線規畫與「座艙資源管理」出現問題,也就是飛行員狀況警覺不足,為何會有如此狀況,知情人士指出,S-70C與UH-60M兩款直升機雖都是同一家公司生產,但駕駛艙的飛行儀表與裝備是完全不同,算是不同的機種;雖正駕駛的飛行總時數(S-70C加UH-60M)比副駕駛要多,但飛UH-60M直升機時數,兩人都是未超過300小時,專機任務飛行員的選派,究竟是誰作最後的審認。
據了解,參謀總長前往宜蘭慰問行程,原先空軍救護隊的飛行工作計畫是選擇S-70C直升機來選派正副駕駛,再修訂改為UH-60M直升機出此任務,其間正副駕駛是否有隨之調整?還是認為這兩型直升機都一樣並未調整。
據指出,更換機種一度造成蔡總統的誤會是臨時更換,主要是事故發生後,國防部送往國安會的飛行工作計畫是舊版的S-70C直升機,當時國安會就發現怎麼會是不一樣的直升機,認為是臨時改換為UH-60M直升機,因此讓蔡總統一度誤會是臨時改換直升機,但這其中改換直升機是否同時調整選派更合適的正副駕駛則是未向總統說明,這些或許也是間接造成失事的因素。