所有社會都有不幸事件的發生。為避免類似事件再次發生，每個社會都有檢討機制。不幸事件有兩大來源：個人錯誤與機構腐敗。

對不幸事件的檢討，東西文化有明顯的差異：東方文化對人不對事；西方文化對事不對人。更精確的說，東方社會常聚焦在隨機性的個人錯誤，西方社會則集中於系統性的機構腐敗。

我就用虐童致死案當例子說明：

剴剴是一歲的幼童，生父失聯，生母入獄，祖母又無力扶養。經家人向新北市政府通報後，剴剴由兒福聯盟轉介劉姓保姆照顧。去年底全身是傷的剴剴被送醫，但到院前就已死亡。警方發現剴剴長期遭受凌虐，但個案社工卻沒發現異狀。

個人的隨機錯誤

剴剴被虐致死有兩人要負直接與間接的責任：下毒手的保母與未通報的社工。

剴剴的照顧者是所謂的「居家保母」，也就是在自家經營托嬰業務的個人。這是一個沒有進入門檻的行業。多數居家保母無營業登記，但取締不易，罰則也輕。

根據公視的報導，全台約有兩萬八千位托嬰保母，但實際數字不得而知。這些托嬰保母的素質參差不齊，隨機的虐嬰事件時有所聞。

另外，根據衛福部的統計，全台約有一萬七千名社工，分散在各公、私立機構，包括政府的社福單位與民間的公益團體。這些機構的社工人員有專職、約聘、兼職、或臨時。

社工人員的素質不一：有人通過國家考試，有人領有專業執照，也有人專業訓練不足。對於從事社工服務，有人當作志業，也有人視為無奈的選擇。社工人員隨機凸槌也在所難免。

機構的系統腐敗

在歐美先進國家，幼嬰收養涉及多重管制。以美國為例，涉及單位包括收養轉介機構、政府社工、司法單位等。繁複的收養程序有兩大目的：

一、阻絕不法收養，包括人口販賣、強迫出養、造假收養等。

二、確保幼嬰福祉：包括生父母的諮商、收養家庭的考核、合適的配對等。

根據媒體報導，剴剴的生母曾與兒福聯盟簽署出養合約，再由兒福聯盟將剴剴交給居家保母照顧。這個過程草率，看不到官方的監督與專業的介入。

兒福聯盟的運作存在諸多腐敗機會，而且是系統性的腐敗。果然剴剴的福祉完全被忽略，甚至被凌虐致死。在歐美先進國家，這樣的不幸事件絕對不可能發生。

歪樓的媒體八卦

剴剴受虐死亡的新聞爆開後，第一個佔據媒體版面的人物就是個案社工。輿論關注兩個重點：為何她被上手銬與她是否過失致死？

第二個佔據媒體版面的就是居家保母姐妹，包括她們的殘酷手段、她家的經濟狀況，她丈夫經營的海釣生意。今天媒體又多出一位人物，就是錄影吹哨子的菲籍看護。

針對兒福聯盟的運作制度，媒體幾無報導。就算媒體提到兒福聯盟，重點也被放在龐大的資產，以及事發後在台中剪綵的董事王育敏。

這些媒體報導都是「歪樓」的八卦，而非不幸事件的檢討。除了滿足讀者的窺視慾，這些八卦新聞無助於原因的釐清，對事件的預防也無幫助。

制度缺失的檢討

若剴剴受虐致死的案件發生在美國，媒體報導會有如下的制度檢討：

一、兒福聯盟將剴剴帶走，再交給居家保母，其法定權力來自何方？兒福聯盟宣稱生母已簽了出養合約。這紙合約有何法律效力？

二、剴剴的生母簽署出養合約前，兒福聯盟是否提供專業諮商？簽署出養合約時，剴剴的生母是否獲得法務協助？

三、剴剴的生母有無設定收養家庭的條件？兒福聯盟有無接受收養家庭的登記？若有，為何沒讓剴剴住進收養家庭？若兒福聯盟沒有收養家庭登記，那憑什麼帶走剴剴？

四、在無法及時配對的情況下，兒福聯盟有無收容剴剴的設施？若無類似孤兒院的設施，兒福聯盟憑什麼帶走剴剴？

五、兒福聯盟有何法定權力將剴剴交給居家保母照顧？兒福聯盟如何篩選與考核居家保母？雙方屬雇傭或承攬關係？

六、兒福聯盟的財務機制是否健全？把剴剴帶走並交給居家保母照顧，兒福聯盟有無財務利益，甚至可因此獲利？

七、從生母簽署出養合約到剴剴受虐致死，相關政府單位提供了哪些監督與協助？

上述問題才是這起不幸事件的關鍵。可惜的是，到目前為止我沒看到媒體有相關的檢討。兒福聯盟的運作有嚴重的系統性缺失，甚至藏污納垢。若無系統性的檢討，類似事件會繼續發生。

結論

從剴剴受虐致死的事件，我們可清楚看到東西文化的差異。因為這樣的文化差異，東方社會強調對人的處罰，西方社會則強調制度的改革。問題是，對人的處罰只能發洩怒氣。只要制度的缺失仍然存在，類似的不幸事件會繼續發生。

這是我對虐童致死案的看法。

※作者為美國大學教授